चिकित्सा दायरा
श्रमिक मुआवजे बीमा का एक बुनियादी तत्व चिकित्सा कवरेज है।
यह कवरेज सभी चिकित्सा लागतों पर लागू होता है। इसमें डॉक्टरों के दौरे, अस्पताल देखभाल, नर्सिंग देखभाल, दवाएं, चिकित्सा नैदानिक परीक्षण, शारीरिक चिकित्सा, और टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (जैसे क्रश और व्हील चेयर) के लिए शुल्क लिया जाता है। चिकित्सा कवरेज आमतौर पर कोई कटौती या प्रतियों के साथ असीमित है। लाभ तब तक प्रदान किए जाते हैं जब तक कि कर्मचारी पूरी तरह से चोट से ठीक नहीं हो जाता है। कई राज्यों में, फीस शेड्यूल के आधार पर प्रदाताओं को चिकित्सा सेवाओं के लिए प्रतिपूर्ति की जाती है। शेड्यूल सूचीबद्ध करता है कि प्रत्येक प्रदाता के लिए सबसे अधिक प्रदाता प्राप्त होगा।
प्रबंधित देखभाल
अधिकांश राज्य नियोक्ता या उनके श्रमिक मुआवजे बीमा कंपनियों को एक प्रबंधित देखभाल योजना के तहत लाभ प्रदान करने की अनुमति देते हैं। कुछ राज्यों को नियोक्ता को ऐसी योजना की पेशकश करने की आवश्यकता होती है । प्रबंधित देखभाल योजनाएं व्यापक रूप से भिन्न होती हैं, लेकिन इनमें से अधिकतर सुविधाओं में से एक या अधिक शामिल हैं:
- प्रदाता नेटवर्क डॉक्टरों और अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का एक समूह जिन्होंने बीमाकर्ता या नियोक्ता के साथ अनुबंध पर चिकित्सा सेवाएं प्रदान करने के लिए अनुबंध किया है। प्रदाता व्यावसायिक दवा में कुशल (या होना चाहिए) हैं।
- उपयोग प्रबंधन यह सुनिश्चित करने के लिए डिज़ाइन की गई एक प्रक्रिया है कि श्रमिकों को चिकित्सा देखभाल का प्रकार आवश्यक, उचित और लागत प्रभावी हो। यूआर को शामिल करने वाली कई योजनाएं कुछ चिकित्सकीय प्रक्रियाओं को करने से पहले प्रीप्रोवल प्राप्त करने के लिए प्रदाताओं की आवश्यकता होती हैं।
- फार्मेसी बेनिफिट मैनेजर एक नुस्खे दवा कार्यक्रम का एक प्रशासक जिसका उद्देश्य लागत को नियंत्रित करना है। छूट प्राप्त करने के लिए फार्मेसियों और दवा निर्माताओं के साथ एक पीबीएम अनुबंध।
- चिकित्सा देखभाल प्रबंधन घायल श्रमिकों को उचित उपचार प्राप्त करने के लिए सावधानी बरतने के लिए ताकि वे जितनी जल्दी हो सके काम पर लौट सकें।
कुछ राज्य प्रबंधित देखभाल योजनाओं को नियंत्रित करते हैं, जबकि अन्य नहीं करते हैं। जहां नियम लागू होते हैं, बीमाकर्ताओं या नियोक्ताओं द्वारा उपयोग की जाने वाली योजनाओं को राज्य की आवश्यकताओं को पूरा करना होगा। उदाहरण के लिए, राज्य कानून की आवश्यकता हो सकती है कि सभी प्रबंधित देखभाल योजनाओं में उपचार दिशानिर्देश, उपयोग समीक्षा और देखभाल प्रबंधन शामिल हो।
कुछ राज्यों को घायल श्रमिकों को नेटवर्क के भीतर प्रदाताओं से उपचार लेने की आवश्यकता होती है, अगर नियोक्ता ने एक प्रबंधित देखभाल योजना शुरू की है। अन्य राज्य श्रमिकों को नेटवर्क के बाहर प्रदाताओं से उपचार लेने की अनुमति देते हैं।
विकलांगता
विकलांगता लाभ का उद्देश्य मजदूरी को प्रतिस्थापित करने के उद्देश्य से होता है जब कर्मचारी किसी कार्य-संबंधी चोट के कारण अक्षम हो जाता है। कार्यकर्ता को खो मजदूरी का केवल एक हिस्सा प्राप्त होता है, पूर्ण राशि नहीं।
विकलांगता के प्रकार
विकलांगता को चार श्रेणियों में वर्गीकृत किया गया है:
- अस्थायी कुल कार्यकर्ता चोट से पूरी तरह से अक्षम है और बिल्कुल काम करने में असमर्थ है। विकलांगता अल्पकालिक है। उदाहरण के लिए, एक कर्मचारी उसे वापस चोट पहुंचाता है और छह सप्ताह तक कोई काम करने में असमर्थ है। छह सप्ताह की विकलांगता के बाद वह पूर्ण कर्तव्यों पर लौट आती है।
- अस्थायी आंशिक कार्यकर्ता केवल चोट से आंशिक रूप से अक्षम है। विकलांगता अल्पकालिक है। उदाहरण के लिए, एक कर्मचारी नौकरी पर अपनी बांह तोड़ देता है। कार्यकर्ता अंशकालिक काम कर सकता है या अपनी बांह को ठीक करते समय निम्न स्तर की नौकरी कर सकता है।
- स्थायी कुल एक कर्मचारी चोट के कारण, चोट लगने पर काम कर रहे प्रकार के काम करके भविष्य की आय अर्जित करने में असमर्थ है।
- स्थायी आंशिक श्रम हानि जैसे स्थायी चोट के कारण आय अर्जित करने की कार्यकर्ता की आंशिक रूप से विकलांगता होती है।
विकलांगता भुगतान
एक कर्मचारी को विकलांगता लाभ में प्राप्त राशि विकलांगता की प्रकृति पर निर्भर करती है। अधिकांश विकलांगता अस्थायी हैं। अस्थायी विकलांगता कवरेज आम तौर पर प्रतीक्षा अवधि (अक्सर सात दिन) के अधीन होता है। कोई लाभ तब तक प्रदान नहीं किया जाता जब तक विकलांगता प्रतीक्षा अवधि से आगे नहीं बढ़ जाती।
अस्थायी कुल विकलांगताओं के लिए अस्थायी कुल भुगतान आम तौर पर श्रमिक औसत साप्ताहिक मजदूरी (चोट से पहले कार्यकर्ता का वेतन) के प्रतिशत (जैसे कि 66 2/3%) पर आधारित होते हैं। उदाहरण के लिए, एक कर्मचारी जो आम तौर पर $ 1,000 प्रति सप्ताह कमाता है, टूटे पैर द्वारा दो महीने के लिए अक्षम कर दिया जाता है। उन्हें आठ सप्ताह की अवधि के लिए प्रत्येक सप्ताह $ 667 प्राप्त होता है।
अस्थायी आंशिक अस्थायी आंशिक विकलांगता के लिए, एक कर्मचारी को आम तौर पर अपना कम वेतन (वह काम करने के लिए) प्राप्त करता है, साथ ही कार्यकर्ता के सामान्य वेतन और उसके कम वेतन के बीच अंतर का प्रतिशत। उदाहरण के लिए, एक कर्मचारी अपने पैर को चोट पहुंचाता है। वह अपनी सामान्य नौकरी नहीं कर सकता, जिसके लिए खड़े होने की आवश्यकता है। वह आम तौर पर प्रति सप्ताह $ 1,000 कमाता है। वह अपने पैर को ठीक करते हुए दो महीने तक लिपिक काम करता है। वह काम प्रति सप्ताह केवल $ 500 का भुगतान करता है। उनके सामान्य वेतन और उनके वर्तमान वेतन के बीच अंतर $ 500 प्रति सप्ताह है। अपनी दो महीने की अक्षमता के दौरान, वह $ 500 से अधिक $ 333 ($ 500 का 66 2/3%) या $ 833 प्रति सप्ताह कमाता है।
स्थायी कुल एक कर्मचारी स्थायी विकलांगता के लिए योग्य हो सकता है अगर वह नौकरी की चोट के कारण काम करने में असमर्थ है जिसे ठीक नहीं किया जा सकता है। कार्यकर्ता को आम तौर पर नियोक्ता के बीमाकर्ता को चिकित्सक की रिपोर्ट जमा करने की आवश्यकता होती है। बीमाकर्ता के दावों के कर्मचारी रिपोर्ट की समीक्षा करते हैं और निर्णय लेते हैं कि क्या कर्मचारी लाभ के लिए पात्र हैं या नहीं। जिस तरीके से लाभ की गणना की जाती है वह राज्य से राज्य में भिन्न होती है। कुछ राज्यों में, एक कर्मचारी को अपने जीवन के शेष के लिए भुगतान प्राप्त हो सकता है।
स्थायी आंशिक कुछ राज्यों में, स्थायी आंशिक विकलांगता को दो श्रेणियों में विभाजित किया जाता है: अनुसूची और गैर-अनुसूची। अनुसूची की चोटों में एक विशेष शरीर के हिस्से जैसे उंगली, हाथ या आंख शामिल होते हैं। एक कार्यकर्ता जो अनुसूची में सूचीबद्ध शरीर के हिस्से को स्थायी रूप से घायल करता है वह विकलांगता भुगतान के निर्दिष्ट संख्या सप्ताह के लिए पात्र है। उदाहरण के लिए, एक कार्यकर्ता जो उंगली खो देता है, 45 सप्ताह विकलांगता वेतन (अपने औसत साप्ताहिक मजदूरी के 66 2/3 के आधार पर) प्राप्त कर सकता है।
यदि किसी कर्मचारी ने एक स्थायी आंशिक चोट उठाई है जो शेड्यूल पर सूचीबद्ध नहीं है, तो उसके अक्षमता लाभों को राज्य कानून के अनुसार गणना की जाती है। राज्य के आधार पर, लाभ कार्यकर्ता की हानि, कमाई क्षमता में कमी, मजदूरी का नुकसान, या कुछ अन्य कारकों की सीमा पर आधारित हो सकते हैं।
पुनर्वास
ज्यादातर राज्य श्रमिकों को कुछ प्रकार के व्यावसायिक पुनर्वास प्रदान करते हैं जो नौकरी की चोट के कारण अपनी पिछली नौकरी में वापस आने में असमर्थ हैं। कुछ अगर मनोचिकित्सक को मानसिक-संबंधी मानसिक चोट का सामना करना पड़ता है तो कुछ मनोवैज्ञानिक पुनर्वास भी प्रदान करते हैं।
मौत
यदि कोई कर्मचारी किसी कार्य-संबंधी चोट के कारण मर जाता है, तो कर्मचारी के पति / पत्नी, नाबालिग बच्चों और अन्य आश्रितों को मृत्यु लाभ का भुगतान किया जाता है। दफन की लागत भी शामिल हैं।